MAKALAH
MANAJEMEN PELAYANAN RS
“PELAYANAN
REKAM MEDIS”
Disusun
Oleh :
Dinan
Meutia 201431345
UNIVERSITAS
ESA UNGGUL
Jalan Arjuna Utara No.9, Kebon
Jeruk, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11510
Phone:(021)
5674223
Tahun 2015
A. Definisi
Pelayanan Rekam Medis
Rekam Medis (Medical Record) adalah kumpulan
keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan segala kegiatan
para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa
tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik
seperti komputer, mikrofil, rekaman suara.
Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008”Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien”.
Pelayanan rekam medis
yaitu pelayanan penyediaan data rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat,
tepat, akurat dan berkesinambungan, baik melalui pendekatan kuratif,
rehabilitasi, promotif maupun preventif, yang bersifat umum maupun
spesialistik.
B. Kegunaan
Rekam Medis
§ Adminitratif
: sebagai sumber informasi atau alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lainnya yang memberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada
pasien.
§ Legal
: sebagai alat bukti perlindungan hukum bagi pasien, Rumah Sakit, dokter dan
tenaga kesehatan lainnya bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien maupun
rumah sakit.
§ Financial
: sebagai bukti dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
§ Riset
: menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
§ Document
: sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan , serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan kepada pihak yang memerlukan di masa mendatang.
§ Public
Health : sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
§ Marketing
& Planning : sebagai dasar perencanaan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
C. Kelengkapan
Rekam Medis
1. Isi
Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
pada sarana pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya memuat :
§ Identitas
pasien
§ Tanggal
dan waktu
§ Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
§ Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
§ Diagnosis
§ Recana
penatalaksanaan
§ Pengobatan
dan atau tindakan
§ Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
§ Untuk
pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram
klinik
§ Persetujuan
tindakan bila diperlukan
2. Isi
rekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
§ Identitas
pasien
§ Tanggal
dan waktu
§ Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
§ Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
§ Diagnosis
§ Rencana
penatalaksanaan
§ Pengobatan
dan atau tindakan
§ Persetujuan
tindakan bila diperlukan
§ Catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan
§ Ringkasan
pulang (discharge summary)
§ Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
§ Pelayanan
lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
§ Untuk
pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram
klinik
3. Isi
rekam medis untuk pasien gawat
darurat, sekurang-kurangnya memuat :
§ Identitas
pasien
§ Kondisi
saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
§ Identitas
pengantar pasien
§ Tanggal
dan waktu
§ Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
§ Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
§ Diagnosis
§ Pengobatan
dan atau tindakan
§ Ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
§ Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
§ Sarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
§ Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Isi
rekam medis pasien korban bencana
alam sama dengan isi rekam medis pada pasien rawat jalan, rawat inap,
dan gawat darurat, hanya saja ditambah dengan :
§ Jenis
bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
§ Kategori
kegawatan dan nomor pasien bencana massal
§ Identitas
yang menemukan pasien
D. Definisi Informed Consent
Menurut Menteri
Kesehatan RI no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran. Dalam PERMENKES ini, istilah yang digunakan untuk informed consent adalah Persetujuan
Tindakan Kedokteran yang didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
E.
Fungsi Informed Consent
Pada hakekatnya informed consent berfungsi
sebagai :
§ Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis
yang mengandung risiko atau akibat ikutan.
§ Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran,
atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena
tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah
menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka
dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan,
karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed
consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.
Meskipun demikian, jangan disalah
artikan bahwa informed consentdapat melepaskan dokter dari
tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah
lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan
standar profesi.
F.
Pihak Yang Wajib
Memberikan Informasi kepada Pasien
§
Informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
§ Informasi tentang diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam
hal :
a.
Untuk kepentingan kesehatan pasien
b.
Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
c.
Permintaan dan atau persetujuan pasien
sendiri
d.
Permintaan institusi / lembaga
berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e.
Untuk kepentingan penelitian,
pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
§
Tanggungjawab memberikan informasi
sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya
dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien
bertanya.
§
Tanggungjawab tersebut memang dapat
didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila
terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka
tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.
G.
Pihak Yang Berhak Mendapatkan Informasi
Informed Consent
§
Untuk pasien dewasa dan sehat akal
adalah pasien yang bersangkutan.
§
Untuk pasien anak-anak adalah keluarga
terdekat atau walinya
§
Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia
sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.
§
Untuk pasien yang sudah menikah adalah
pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai
persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan
saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan
yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah
operasi tubectomi atauvasectomi, dalam hal operasi
tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai
keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini
tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien.
Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien
tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed
consent.
H.
Jenis Informasi Yang Disampaikan
Materi/isi informasi
yang harus disampaikan :
§
Diagnosis dan tata cara tindakan
medis/kedokteran tersebut
§
Tujuan tindakan medis/kedokteran yang
akan dilakukan
§
Alternatif tindakan lain, dan risikonya
§
Risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan
§
Prognosis terhadap tindakan yang akan
dilakukan
§
(perkiraan biaya)
I.
Kelengkapan Informed Consent
Redaksinya pada hakekatnya adalah bebas,
sesuai ketentuan institusi kesehatan yang mengeluarkannya, namun harus mengandung
hal-hal sebagai berikut :
a.
Pengakuan atau pernyataan oleh pasien
atau walinya bahwa :
§
Ia telah diberi informasi oleh
dokter.....
§
Ia telah memahami
sepenuhnya informasi tersebut
§
Ia, setelah memperoleh informasi dan
memahami, kemudian memberikan persetujuan kepada dokter........untuk melakukan
tindakan medis.
b. Tandatangan pasien atau walinya
Tandatangan dokter yang memberi
informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah
sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai
contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang
telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.
