Tugas Online 4 Manajemen Pelayanan RS

MAKALAH MANAJEMEN PELAYANAN RS

“PELAYANAN REKAM MEDIS”

Disusun Oleh :

Dinan Meutia  201431345

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Jalan Arjuna Utara No.9, Kebon Jeruk, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11510

Phone:(021) 5674223

Tahun 2015

A.    Definisi Pelayanan Rekam Medis

Rekam Medis (Medical Record) adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofil, rekaman suara.

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008”Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Pelayanan rekam medis yaitu pelayanan penyediaan data rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat, tepat, akurat dan berkesinambungan, baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitasi, promotif maupun preventif, yang bersifat umum maupun spesialistik.

B.     Kegunaan Rekam Medis

§  Adminitratif : sebagai sumber informasi atau alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.

§  Legal : sebagai alat bukti perlindungan hukum bagi pasien, Rumah Sakit, dokter dan tenaga kesehatan lainnya bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien maupun rumah sakit.

§  Financial : sebagai bukti dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

§  Riset : menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

§  Document : sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan , serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan kepada pihak yang memerlukan di masa mendatang.

§  Public Health : sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.

§  Marketing & Planning : sebagai dasar perencanaan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

C.     Kelengkapan Rekam Medis

1.      Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya memuat :

§  Identitas pasien

§  Tanggal dan waktu

§  Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

§  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

§  Diagnosis

§  Recana penatalaksanaan

§  Pengobatan dan atau tindakan

§  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

§  Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik

§  Persetujuan tindakan bila diperlukan

2.      Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

§  Identitas pasien

§  Tanggal dan waktu

§  Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

§  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

§  Diagnosis

§  Rencana penatalaksanaan

§  Pengobatan dan atau tindakan

§  Persetujuan tindakan bila diperlukan

§  Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

§  Ringkasan pulang (discharge summary)

§  Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

§  Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

§  Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik

3.      Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

§  Identitas pasien

§  Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

§  Identitas pengantar pasien

§  Tanggal dan waktu

§  Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

§  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

§  Diagnosis

§  Pengobatan dan atau tindakan

§  Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

§  Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

§  Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

§  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4.      Isi rekam medis pasien korban bencana alam sama dengan isi rekam medis pada pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, hanya saja ditambah dengan :

§  Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

§  Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal

§  Identitas yang menemukan pasien

D.     Definisi Informed Consent

Menurut Menteri Kesehatan RI no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Dalam PERMENKES ini, istilah yang digunakan untuk informed consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran yang didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

E.     Fungsi Informed Consent

Pada hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :

§  Bagi pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung risiko atau akibat ikutan.

§  Bagi dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.

Meskipun demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consentdapat melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis yang tidak sesuai dengan standar profesi.

F.      Pihak Yang Wajib Memberikan Informasi kepada Pasien

§  Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

§  Informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a.       Untuk kepentingan kesehatan pasien

b.      Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan

c.       Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

d.      Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan

e.       Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

§  Tanggungjawab memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.

§  Tanggungjawab tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan delegasi.

G.    Pihak Yang Berhak Mendapatkan Informasi Informed Consent

§  Untuk pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.

§  Untuk pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya

§  Untuk pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau kuratornya.

§  Untuk pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnyairreversible, Sebagai contoh adalah operasi tubectomi atauvasectomi, dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk memberikan informed consent.

H.    Jenis Informasi Yang Disampaikan

Materi/isi informasi yang harus disampaikan :

§  Diagnosis dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut

§  Tujuan tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan

§  Alternatif tindakan lain, dan risikonya

§  Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan

§  Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

§  (perkiraan biaya)

I.       Kelengkapan Informed Consent

Redaksinya pada hakekatnya adalah bebas, sesuai ketentuan institusi kesehatan yang mengeluarkannya, namun harus mengandung hal-hal sebagai berikut :

a.        Pengakuan atau pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :

§  Ia telah diberi informasi oleh dokter.....

§   Ia telah memahami sepenuhnya informasi tersebut

§  Ia, setelah memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan persetujuan kepada dokter........untuk melakukan tindakan medis.

b.      Tandatangan pasien atau walinya

Tandatangan dokter yang memberi informasi mestinya tidak perlu mengingat informed consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang menandatangani.

Tugas Online 3 Manajemen Pelayanan RS

Nama   : Dinan Meutia                                                Subject            : Manajemen Pelayanan RS

NIM    : 201431345                                                    Seksi    : 11

Kelas   : Paralel

“Prosedur Pelayanan Rawat Inap”

A.    Definisi

Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Perawatan rawat inap adalah perawatan pasien yang kondisinya memerlukan rawat inap. Kemajuan dalam pengobatan modern dan munculnya klinik rawat komprehensif memastikan bahwa pasien hanya dirawat di rumah sakit ketika mereka betul-betul sakit, telah mengalami kecelakaan, pasien yang perlu perawatan intensif atau observasi ketat karena penyakitnya.

B.     Tujuan

Tujuan dari pelayanan rawat inap adalah sebagai berikut :

§  Membantu penderita memenuhi kebutuhannya sehari-hari sehubungan dengan penyembuhan penyakitnya.

§  Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik antara unit maupun antara profesi.

§  Menyediakan tempat/ latihan/ praktek bagi siswa perawat.

§  Memberikan kesempatan kepada tenaga perawat untuk meningkatkan keterampilannya dalam hal keperawatan.

§  Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan berkembangnya gagasan yang kreatif.

§  Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai metode keperawatan yang dipergunakan untuk usaha peningkatan.

§  Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagai alat peningkatan atau perbaikan praktek keperawatan dipergunakan.

C.     Standar Pelayanan Rawat Inap

Standar pelayanan rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :

ü  Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.

ü  Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.

ü  Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien  (unit pelaksana pelayanan).

D.    Indikator Pelayanan Rawat Inap

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :

1.      BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).

Rumus BOR = ( ∑ hari perawatan rumah sakit / ( ∑ tempat tidur X ∑ hari dalam satu  periode)) X 100%

2.      AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

      

       Rumus AVLOS = ∑ lama dirawat / ∑ pasien keluar (hidup + mati)

3.      TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.

Rumus: TOI = (( ∑ tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / ∑ pasien keluar (hidup +mati)

4.      BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.

      

       Rumus BTO = ∑ pasien keluar (hidup + mati) / ∑ tempat tidur

5.      NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.

Rumus NDR = ( ∑ pasien mati > 48 jam / ∑ pasien keluar (hidup + mati) X 1000 ‰

6.      GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.

Rumus GDR = ( ∑ pasien mati seluruhnya / ∑ pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰

E.     Prosedur Pelayanan Rawat Inap

Ø  Pasien Umum

a.       Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari poliklinik / UGD menghubungi petugas pendaftaran, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter poliklinik / dokter jaga UGD.

b.      Pada saat mendaftar pasien / keluarganya akan mendapatkan penjelasan oleh petugas pendaftaran tentang :

·         Tarif kamar yang diminta sesuai dengan kelas perawatan

·         Kapan dapat masuk

·         Menyerahkan peraturan / tata tertib pasien selama dirawat kepada pasien / keluarganya

·         Pengisian Surat Perjanjian Rawat Inap (SPRI) oleh pasien / keluarganya.

c.       Prosedur penerimaan pasien baru dan lama sama seperti prosedur penerimaan pasien rawat jalan.

d.      Petugas pendaftaran menghubungi ruang perawatan sesuai permintaan pasien / keluarganya. Jika kamar dimaksud tersedia, petugas pendaftaran entry data pasien dan menyiapkan berkas rekam medis rawat inap, kemudian rekam medis pasien diserahkan ke poliklinik / UGD yang dituju.

e.       Jika kamar dimaksud penuh, petugas pendaftaran memberikan alternatif kamar lain atau mempersilahkan pasien untuk menunggu sampai kamar tersedia, namun jika pasien tidak bersedia menunggu, maka petugas pendaftaran memberi informasi ke poliklinik / UGD bahwa kamar sedang penuh.

f.       Pasien yang tidak mampu, maka pasien di rujuk ke rumah sakit lain.

Ø  Pasien Asuransi

a.       Pasien menunjukkan surat jaminan dari perusahaan / kartu asuransi bagi peserta asuransi kepada petugas pendaftaran.

b.      Jika pasien tidak membawa surat jaminan dari perusahaan / asuransi, maka pasien atau keluarga pasien harus menyelessaikan jaminan tersebut dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur)

c.       Setelah surat jaminan ada, diserahkan ke bagian kasir rawat inap

d.      Untuk pasien peserta asuransi, jika tidak membawa kartu peserta asuransi lebih daari 1 x 24 jam, dianggap sebagai pasien umum

e.       Jika pasien tidak membawa surat jaminan perusahaan / kartu peserta asuransi, maka pada map rekam medis pasien ditempelkan kartu merah (Kartu Tanda Pasien Bermasalah)

f.       Petugas pendaftaran memberikan penjelasan kepada pasien / keluarganya apabila pasien menempati kelas yang lebih tinggi dari haknya dan tidak ditanggung perusahaan, sanggup untuk membayar selisih biaya.

g.      Jika pasien / keluarga setuju, petugas pendaftaran memberikan surat pernyataan kelebihan biaya untuk di isi dan di tanda tangani oleh pasien / keluarganya

h.      Prosedur selanjutnya sama dengan prosedur pasien umum